新患者登记 | Sleep and Lung Care

初次来 Sleep and Lung Care 就诊？请在首次就诊前在此登记，可减少您在前台的等待时间。大约需要五分钟，您还可以同时附上转诊信。首次就诊必须到 Epping、Brunswick、Doncaster East、Braybrook 或 Kilmore 面诊；新预约通常可在约 3 周内安排。不确定就诊流程？请阅读您的首次就诊：分步指南。

此表格收集您的登记信息。前台会另行确认预约安排；完成登记本身并不代表已预约。

您也可以到达诊所后现场登记——如果这样做，请多预留十分钟。

更喜欢纸质表格？下载可打印的登记表（PDF，英文），填写后随身携带。

请用英文（A–Z）填写本表格。如需帮助填写，请致电前台 (03) 9422 0077，或在到达诊所时向工作人员寻求协助。

填写大约需要五分钟。如果您愿意，也可以到诊所再填写。如果您有胸痛、严重呼吸困难或其他紧急情况，请拨打 000。

您的转诊信（Your referral）

家庭医生或专科医生的转诊信（PDF 或照片；上传为选填——也可以在就诊时带来）（Referral from your GP or specialist (PDF or photo; uploading is optional — you can also bring it with you)）

您的个人信息（Your details）

称谓（Title）出生日期（必填）（Date of birth）

名字（必填）（First name）姓（必填）（Surname）

手机号码（必填）（Mobile）电子邮箱（必填）（Email）

街道地址（必填）（Street address）

所在区（必填）（Suburb）邮政编码（必填）（Postcode）

首选诊所（Preferred clinic）您需要口译员吗？如果需要，请注明语言。（Do you need an interpreter? If yes, which language?）

医疗保险（Health cover）

请在就诊时携带您的 Medicare 卡——我们会在前台复印，而不在网上收集卡号。持有效转诊信，肺功能检查和符合条件的居家睡眠监测由 Medicare 全额支付（bulk billed）。门诊费用以及医院睡眠监测的任何费用另行收取；前台会在预约前向您说明适用的费用。

您是否有私人住院保险？（Do you have private hospital cover?）

保险公司（如有住院保险）（Health fund (if you have hospital cover)）会员号码（Membership number）

您的家庭医生（Your GP）

常看的家庭医生（必填）（Usual GP）诊所名称及所在区（必填）（Practice name and suburb）

紧急联系人（Emergency contact）

姓名（Name）与您的关系（Relationship to you）

电话（Phone）

您的健康史（选填——可节省就诊时间）（Your health history）

您的医生为何将您转诊？（Why has your doctor referred you?）

吸烟或吸电子烟（Smoking or vaping）如果您吸烟或曾经吸烟：每天多少支，持续多少年？（If you smoke or have smoked: how many per day, and for how many years?）

工作中是否接触粉尘、二氧化硅、石棉、烟雾或鸟类？（Work exposure to dust, silica, asbestos, fumes or birds?）
您使用的吸入剂及其他药物（名称和剂量）（Inhalers and other medicines you take (name and dose)）

对药物、食物、胶带或乳胶过敏（Allergies to medicines, foods, tapes or latex）您是否使用 CPAP 或其他睡眠治疗设备？（Do you use CPAP or another sleep device?）

以前做过的睡眠监测或肺功能检查（地点和时间）（Previous sleep study or lung function test (where and when)）您是否从事轮班工作或因工作需要驾驶？（Do you do shift work or drive for work?）

同意声明（Consent）

我已阅读 Sleep and Lung Care 的隐私政策，并同意使用我的信息来安排我的诊疗。（必选）
通过短信向我发送预约提醒和信息。
通过电子邮件向我发送预约信息。
我们的部分医生在问诊时使用安全的 AI 记录软件来准备病历和信函；不会保留任何录音。我同意在我的问诊中使用该软件。
我了解，如果我无法赴约，Sleep and Lung Care 要求至少提前 48 小时通知，以便将该时段安排给其他患者。（必选）
您是如何得知我们的？（How did you hear about us?）

接下来会怎样

前台核对您的登记信息和转诊信，并在两个工作日内致电确认您的预约。
请携带 Medicare 卡、优惠卡或医疗保险卡、吸入器和药物，以及任何 X 光或 CT 报告。
请为会诊预留约 40 分钟；任何肺功能检查或睡眠监测设备的佩戴会根据需要安排。您的家庭医生将在两周内收到我们的信函。

您的信息将安全地发送给我们的前台团队，并按照我们的患者隐私政策处理。有疑问？请致电 (03) 9422 0077（周一至周五，上午 9 点 – 下午 5 点）。

Sleep and Lung Care 的医生接诊成年人（18 岁及以上）。如果您为儿童寻求诊疗，请让家庭医生转诊至儿科呼吸或睡眠服务机构。