Biểu mẫu chuyển khám trực tuyến dành cho bác sĩ gia đình

Chuyển khám trực tuyến dành cho bác sĩ gia đình

Xét nghiệm chức năng hô hấp và khảo sát giấc ngủ tại nhà đủ điều kiện được Medicare thanh toán toàn bộ (bulk billed) khi có giấy giới thiệu còn hiệu lực. Phí khám và mọi chi phí khảo sát giấc ngủ tại bệnh viện được tính riêng; bộ phận lễ tân sẽ giải thích các khoản phí áp dụng trước khi đặt lịch.

Biểu mẫu này dành cho các bác sĩ giới thiệu. Bệnh nhân đã có giấy giới thiệu nên dùng Tải giấy giới thiệu lên.

Mẫu giới thiệu này dành cho bác sĩ giới thiệu và được trình bày bằng tiếng Anh.

Referral priority

URGENT – review within 48 hours requested (suspected lung cancer or lung mass, or rapidly worsening symptoms)

Lĩnh vực được yêu cầu!

Withholding times for lung function tests

If you are ordering lung function tests, please give the patient these withholding times — a long-acting inhaler taken that morning may invalidate the pre-bronchodilator result, and the test may have to be repeated. Patients should not stop a medicine they need to stay safe. Printable patient version →

Medicine (examples)	Spirometry, lung volumes, gas transfer, FeNO	Bronchial provocation (mannitol)
Reliever puffers — salbutamol (Ventolin, Asmol, Airomir), terbutaline (Bricanyl)	4–6 hours	8 hours
Ipratropium (Atrovent)	12 hours	12 hours
Twice-daily long-acting and combination inhalers — Seretide, Symbicort, Flutiform, DuoResp, Fostair, Serevent, Oxis	24 hours	36 hours
Once-daily long-acting inhalers — Breo Ellipta, Trelegy, Anoro, Ultibro, Spiolto, Onbrez, Striverdi	36–48 hours	72 hours
Twice-daily triple-therapy inhalers (they contain a long-acting anticholinergic) — Trimbow, Breztri	36–48 hours	72 hours
Long-acting anticholinergics — Spiriva, Seebri, Incruse, Bretaris	36–48 hours	72 hours
Preventer-only inhaled steroid — Flixotide, Pulmicort, Qvar, Alvesco	Take as usual	Skip the morning dose (6 hours)
Montelukast (Singulair)	Take as usual	4 days
Antihistamines — Zyrtec, Claratyne, Telfast, Phenergan	Take as usual	72 hours
Theophylline (Nuelin)	Take as usual	24 hours
Caffeine — coffee, tea, cola, energy drinks, chocolate	Avoid on the morning of the test	24 hours
Smoking or vaping	Not within 1 hour	Not within 1 hour
Alcohol	Not within 8 hours	Not within 8 hours
Vigorous exercise · a large meal	Not within 1 hour · not within 2 hours	Not within 1 hour · not within 2 hours

<div class="salc-prep salc-prep-gp"><h3>Withholding times for lung function tests</h3><p>If you are ordering lung function tests, please give the patient these withholding times — a long-acting inhaler taken that morning may invalidate the pre-bronchodilator result, and the test may have to be repeated. Patients should not stop a medicine they need to stay safe. <a href="https://sleepandlungcare.com.au/respiratory-function-tests/#preparing" target="_blank" rel="noopener">Printable patient version →</a></p><div class="salc-tablewrap"><table class="salc-table"><thead><tr><th>Medicine (examples)</th><th>Spirometry, lung volumes, gas transfer, FeNO</th><th>Bronchial provocation (mannitol)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Reliever puffers — salbutamol (Ventolin, Asmol, Airomir), terbutaline (Bricanyl)</td><td>4–6 hours</td><td>8 hours</td></tr><tr><td>Ipratropium (Atrovent)</td><td>12 hours</td><td>12 hours</td></tr><tr><td>Twice-daily long-acting and combination inhalers — Seretide, Symbicort, Flutiform, DuoResp, Fostair, Serevent, Oxis</td><td>24 hours</td><td>36 hours</td></tr><tr><td>Once-daily long-acting inhalers — Breo Ellipta, Trelegy, Anoro, Ultibro, Spiolto, Onbrez, Striverdi</td><td>36–48 hours</td><td>72 hours</td></tr><tr><td>Twice-daily triple-therapy inhalers (they contain a long-acting anticholinergic) — Trimbow, Breztri</td><td>36–48 hours</td><td>72 hours</td></tr><tr><td>Long-acting anticholinergics — Spiriva, Seebri, Incruse, Bretaris</td><td>36–48 hours</td><td>72 hours</td></tr><tr><td>Preventer-only inhaled steroid — Flixotide, Pulmicort, Qvar, Alvesco</td><td>Take as usual</td><td>Skip the morning dose (6 hours)</td></tr><tr><td>Montelukast (Singulair)</td><td>Take as usual</td><td>4 days</td></tr><tr><td>Antihistamines — Zyrtec, Claratyne, Telfast, Phenergan</td><td>Take as usual</td><td>72 hours</td></tr><tr><td>Theophylline (Nuelin)</td><td>Take as usual</td><td>24 hours</td></tr><tr><td>Caffeine — coffee, tea, cola, energy drinks, chocolate</td><td>Avoid on the morning of the test</td><td>24 hours</td></tr><tr><td>Smoking or vaping</td><td>Not within 1 hour</td><td>Not within 1 hour</td></tr><tr><td>Alcohol</td><td>Not within 8 hours</td><td>Not within 8 hours</td></tr><tr><td>Vigorous exercise · a large meal</td><td>Not within 1 hour · not within 2 hours</td><td>Not within 1 hour · not within 2 hours</td></tr></tbody></table></div></div>

Lĩnh vực được yêu cầu!

Attach the referral letter (optional)

A PDF, or a photo of each page (JPG, PNG or HEIC). Up to 3 files, 10 MB each. If you attach nothing, this form itself is filed as the referral.

Choose file(s)

Please attach a PDF, JPG, PNG or HEIC file of 10 MB or less.

Requesting Doctor

Please enter your first name.

Please enter your surname.

Lĩnh vực được yêu cầu!

Please enter the practice email address.

Signature: please enable JavaScript to sign on screen.

Lĩnh vực được yêu cầu!

EPWORTH SLEEPINESS SCALE (ESS)

Use the 0–3 scale to choose the most appropriate number for each situation

Lĩnh vực được yêu cầu!

0 = would never doze
1 = slight chance of dozing
2 = moderate chance of dozing
3 = high chance of dozing

Lĩnh vực được yêu cầu!

SITUATION

CHANCE OF DOZING (0 – 3)

Sitting and reading

Lĩnh vực được yêu cầu!

–

Lĩnh vực được yêu cầu!

Watching TV

Lĩnh vực được yêu cầu!

–

Lĩnh vực được yêu cầu!

Sitting, inactive in a public place (e.g. a theatre or a meeting)

Lĩnh vực được yêu cầu!

–

Lĩnh vực được yêu cầu!

As a passenger in a car for an hour without a break

Lĩnh vực được yêu cầu!

–

Lĩnh vực được yêu cầu!

Lying down to rest in the afternoon when circumstances permit

Lĩnh vực được yêu cầu!

–

Lĩnh vực được yêu cầu!

Sitting and talking to someone

Lĩnh vực được yêu cầu!

–

Lĩnh vực được yêu cầu!

Sitting quietly after a lunch without alcohol

Lĩnh vực được yêu cầu!

–

Lĩnh vực được yêu cầu!

In a car, while stopped for a few minutes in the traffic

Lĩnh vực được yêu cầu!

–

Lĩnh vực được yêu cầu!

Write down total score

Lĩnh vực được yêu cầu!

For a direct referral based on screening scores, the ESS score needs to be ≥ 8.

<span style="color:#ff0000; font-size:10px;">For a direct referral based on screening scores, the ESS score needs to be ≥ 8.</span>

Lĩnh vực được yêu cầu!

STOP-Bang QUESTIONNAIRE

Do you SNORE loudly?

Lĩnh vực được yêu cầu!

Yes

Lĩnh vực được yêu cầu!

Do you often feel TIRED, fatigued, or sleepy during the daytime?

Lĩnh vực được yêu cầu!

Yes

Lĩnh vực được yêu cầu!

Has anyone OBSERVED you stop breathing or choke or gasp for air during your sleep?

Lĩnh vực được yêu cầu!

Yes

Lĩnh vực được yêu cầu!

Do you have or are you being treated for high blood PRESSURE?

Lĩnh vực được yêu cầu!

Yes

Lĩnh vực được yêu cầu!

BMI more than 35 kg/m²?

Lĩnh vực được yêu cầu!

Yes

Lĩnh vực được yêu cầu!

Age over 50 years old?

Lĩnh vực được yêu cầu!

Yes

Lĩnh vực được yêu cầu!

Neck circumference 43 cm or more (men) / 41 cm or more (women)?

Lĩnh vực được yêu cầu!

Yes

Lĩnh vực được yêu cầu!

Gender: Male?

Lĩnh vực được yêu cầu!

Yes

Lĩnh vực được yêu cầu!

Write down total YES score

Lĩnh vực được yêu cầu!

For the STOP-Bang direct-referral pathway, the STOP-Bang score needs to be ≥ 3 and the ESS score needs to be ≥ 8.

<span style="color:#ff0000; font-size:10px;">For the STOP-Bang direct-referral pathway, the STOP-Bang score needs to be ≥ 3 and the ESS score needs to be ≥ 8.<br />
</span>

Lĩnh vực được yêu cầu!

Submit